Detail Pemesan

Nama Lengkap
  *

Lihat Size Chart

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Tanggal Lahir *

Usia *

Nama BIB *

Ukuran Kaos * Pilih UkuranMLXLXXL Pilih ukuran yang sesuai dengan tubuh Anda.

Company name (optional)

Street address *

Apartment, suite, unit, etc. (optional)

Phone *

Golongan Darah *

Riwayat Penyakit (optional)

Alergi (optional)

Saya mengkonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik dan sehat saat mengikuti kegiatan  *

Saya tidak memiliki masalah kesehatan atau catatan medis yang dapat mempengaruhi partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya menyatakan penyelenggara kegiatan lari tidak bertanggung jawab atas kecelakaan, penyakit, atau cedera yang mungkin terjadi yang diakibatkan oleh partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.  *

Saya setuju bahwa biaya registrasi tidak dapat dikembalikan dan akan menjadi milik penyelenggara apabila saya batal berpartisipasi dalam kegiatan ini.  *

Jika Saya Berumur Dibawah 12 Tahun, Saya Mengkonfirmasi Saya Telah Mendapat Izin Dan Pengawasan Dari Orang Tua.  (optional)

Nama Peserta
  *

Setuju  *

Nama Lengkap
  *

Lihat Size Chart

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Tanggal Lahir *

Usia *

Nama BIB *

Ukuran Kaos * Pilih UkuranMLXLXXL Pilih ukuran yang sesuai dengan tubuh Anda.

Company name (optional)

Street address *

Apartment, suite, unit, etc. (optional)

Phone *

Golongan Darah *

Riwayat Penyakit (optional)

Alergi (optional)

Saya mengkonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik dan sehat saat mengikuti kegiatan  *

Saya tidak memiliki masalah kesehatan atau catatan medis yang dapat mempengaruhi partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya menyatakan penyelenggara kegiatan lari tidak bertanggung jawab atas kecelakaan, penyakit, atau cedera yang mungkin terjadi yang diakibatkan oleh partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.  *

Saya setuju bahwa biaya registrasi tidak dapat dikembalikan dan akan menjadi milik penyelenggara apabila saya batal berpartisipasi dalam kegiatan ini.  *

Jika Saya Berumur Dibawah 12 Tahun, Saya Mengkonfirmasi Saya Telah Mendapat Izin Dan Pengawasan Dari Orang Tua.  (optional)

Nama Peserta
  *

Setuju  *

Nama Lengkap
  *

Lihat Size Chart

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Tanggal Lahir *

Usia *

Nama BIB *

Ukuran Kaos * Pilih UkuranMLXLXXL Pilih ukuran yang sesuai dengan tubuh Anda.

Company name (optional)

Street address *

Apartment, suite, unit, etc. (optional)

Phone *

Golongan Darah *

Riwayat Penyakit (optional)

Alergi (optional)

Saya mengkonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik dan sehat saat mengikuti kegiatan  *

Saya tidak memiliki masalah kesehatan atau catatan medis yang dapat mempengaruhi partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya menyatakan penyelenggara kegiatan lari tidak bertanggung jawab atas kecelakaan, penyakit, atau cedera yang mungkin terjadi yang diakibatkan oleh partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.  *

Saya setuju bahwa biaya registrasi tidak dapat dikembalikan dan akan menjadi milik penyelenggara apabila saya batal berpartisipasi dalam kegiatan ini.  *

Jika Saya Berumur Dibawah 12 Tahun, Saya Mengkonfirmasi Saya Telah Mendapat Izin Dan Pengawasan Dari Orang Tua.  (optional)

Nama Peserta
  *

Setuju  *

Nama Lengkap
  *

Lihat Size Chart

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Tanggal Lahir *

Usia *

Nama BIB *

Ukuran Kaos * Pilih UkuranMLXLXXL Pilih ukuran yang sesuai dengan tubuh Anda.

Company name (optional)

Street address *

Apartment, suite, unit, etc. (optional)

Phone *

Golongan Darah *

Riwayat Penyakit (optional)

Alergi (optional)

Saya mengkonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik dan sehat saat mengikuti kegiatan  *

Saya tidak memiliki masalah kesehatan atau catatan medis yang dapat mempengaruhi partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya menyatakan penyelenggara kegiatan lari tidak bertanggung jawab atas kecelakaan, penyakit, atau cedera yang mungkin terjadi yang diakibatkan oleh partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.  *

Saya setuju bahwa biaya registrasi tidak dapat dikembalikan dan akan menjadi milik penyelenggara apabila saya batal berpartisipasi dalam kegiatan ini.  *

Jika Saya Berumur Dibawah 12 Tahun, Saya Mengkonfirmasi Saya Telah Mendapat Izin Dan Pengawasan Dari Orang Tua.  (optional)

Nama Peserta
  *

Setuju  *

Nama Lengkap
  *

Lihat Size Chart

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Tanggal Lahir *

Usia *

Nama BIB *

Ukuran Kaos * Pilih UkuranMLXLXXL Pilih ukuran yang sesuai dengan tubuh Anda.

Company name (optional)

Street address *

Apartment, suite, unit, etc. (optional)

Phone *

Golongan Darah *

Riwayat Penyakit (optional)

Alergi (optional)

Saya mengkonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik dan sehat saat mengikuti kegiatan  *

Saya tidak memiliki masalah kesehatan atau catatan medis yang dapat mempengaruhi partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya menyatakan penyelenggara kegiatan lari tidak bertanggung jawab atas kecelakaan, penyakit, atau cedera yang mungkin terjadi yang diakibatkan oleh partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.  *

Saya setuju bahwa biaya registrasi tidak dapat dikembalikan dan akan menjadi milik penyelenggara apabila saya batal berpartisipasi dalam kegiatan ini.  *

Jika Saya Berumur Dibawah 12 Tahun, Saya Mengkonfirmasi Saya Telah Mendapat Izin Dan Pengawasan Dari Orang Tua.  (optional)

Nama Peserta
  *

Setuju  *

Nama Lengkap
  *

Lihat Size Chart

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Tanggal Lahir *

Usia *

Nama BIB *

Ukuran Kaos * Pilih UkuranMLXLXXL Pilih ukuran yang sesuai dengan tubuh Anda.

Company name (optional)

Street address *

Apartment, suite, unit, etc. (optional)

Phone *

Golongan Darah *

Riwayat Penyakit (optional)

Alergi (optional)

Saya mengkonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik dan sehat saat mengikuti kegiatan  *

Saya tidak memiliki masalah kesehatan atau catatan medis yang dapat mempengaruhi partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya menyatakan penyelenggara kegiatan lari tidak bertanggung jawab atas kecelakaan, penyakit, atau cedera yang mungkin terjadi yang diakibatkan oleh partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.  *

Saya setuju bahwa biaya registrasi tidak dapat dikembalikan dan akan menjadi milik penyelenggara apabila saya batal berpartisipasi dalam kegiatan ini.  *

Jika Saya Berumur Dibawah 12 Tahun, Saya Mengkonfirmasi Saya Telah Mendapat Izin Dan Pengawasan Dari Orang Tua.  (optional)

Nama Peserta
  *

Setuju  *

Nama Lengkap
  *

Lihat Size Chart

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Tanggal Lahir *

Usia *

Nama BIB *

Ukuran Kaos * Pilih UkuranMLXLXXL Pilih ukuran yang sesuai dengan tubuh Anda.

Company name (optional)

Street address *

Apartment, suite, unit, etc. (optional)

Phone *

Golongan Darah *

Riwayat Penyakit (optional)

Alergi (optional)

Saya mengkonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik dan sehat saat mengikuti kegiatan  *

Saya tidak memiliki masalah kesehatan atau catatan medis yang dapat mempengaruhi partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya menyatakan penyelenggara kegiatan lari tidak bertanggung jawab atas kecelakaan, penyakit, atau cedera yang mungkin terjadi yang diakibatkan oleh partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.  *

Saya setuju bahwa biaya registrasi tidak dapat dikembalikan dan akan menjadi milik penyelenggara apabila saya batal berpartisipasi dalam kegiatan ini.  *

Jika Saya Berumur Dibawah 12 Tahun, Saya Mengkonfirmasi Saya Telah Mendapat Izin Dan Pengawasan Dari Orang Tua.  (optional)

Nama Peserta
  *

Setuju  *

Nama Lengkap
  *

Lihat Size Chart

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Tanggal Lahir *

Usia *

Nama BIB *

Ukuran Kaos * Pilih UkuranMLXLXXL Pilih ukuran yang sesuai dengan tubuh Anda.

Company name (optional)

Street address *

Apartment, suite, unit, etc. (optional)

Phone *

Golongan Darah *

Riwayat Penyakit (optional)

Alergi (optional)

Saya mengkonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik dan sehat saat mengikuti kegiatan  *

Saya tidak memiliki masalah kesehatan atau catatan medis yang dapat mempengaruhi partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya menyatakan penyelenggara kegiatan lari tidak bertanggung jawab atas kecelakaan, penyakit, atau cedera yang mungkin terjadi yang diakibatkan oleh partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.  *

Saya setuju bahwa biaya registrasi tidak dapat dikembalikan dan akan menjadi milik penyelenggara apabila saya batal berpartisipasi dalam kegiatan ini.  *

Jika Saya Berumur Dibawah 12 Tahun, Saya Mengkonfirmasi Saya Telah Mendapat Izin Dan Pengawasan Dari Orang Tua.  (optional)

Nama Peserta
  *

Setuju  *

Nama Lengkap
  *

Lihat Size Chart

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Tanggal Lahir *

Usia *

Nama BIB *

Ukuran Kaos * Pilih UkuranMLXLXXL Pilih ukuran yang sesuai dengan tubuh Anda.

Company name (optional)

Street address *

Apartment, suite, unit, etc. (optional)

Phone *

Golongan Darah *

Riwayat Penyakit (optional)

Alergi (optional)

Saya mengkonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik dan sehat saat mengikuti kegiatan  *

Saya tidak memiliki masalah kesehatan atau catatan medis yang dapat mempengaruhi partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya menyatakan penyelenggara kegiatan lari tidak bertanggung jawab atas kecelakaan, penyakit, atau cedera yang mungkin terjadi yang diakibatkan oleh partisipasi saya dalam kegiatan ini.  *

Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.  *

Saya setuju bahwa biaya registrasi tidak dapat dikembalikan dan akan menjadi milik penyelenggara apabila saya batal berpartisipasi dalam kegiatan ini.  *

Jika Saya Berumur Dibawah 12 Tahun, Saya Mengkonfirmasi Saya Telah Mendapat Izin Dan Pengawasan Dari Orang Tua.  (optional)

Nama Peserta
  *

Setuju  *